膽總管結石是一種常見消化系統(tǒng)病癥且易復發(fā)，其膽結石形成的過程是一 種復雜的遺傳和環(huán)境因素互相影響的過程。原發(fā)性膽總管 結石定義為：①患者在既往膽囊切除時伴或不伴膽管探查術；②在膽道術后2 年或以上無膽道癥狀；③泥沙樣結石及膽總管內(nèi)結石質地柔軟、易碎，淡棕色； ④手術因素造成膽囊管殘端過長或膽管狹窄。為避免ERCP術后結石復發(fā)可能因手術因素或膽囊結 石產(chǎn)生的繼發(fā)性膽總管結石，則改進后的標準為：①膽囊切除術后2年及以上， 再此期間至少行一次影像學檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結石；②既往史中不包括膽道探查 或其他引起膽道狹窄的手術；③此次入院無論有無fu痛、腹脹、發(fā)熱等臨床癥 狀；④既往無膽囊切除術但此次入院不伴膽囊結石。ERCP zhi療巨大膽總管 結石時采用先機械碎石后柱狀球囊擴張的順序可 提高取石效率、減少取石器械出入ru頭次數(shù)。內(nèi)窺鏡下作引導的導引器品牌

不同直徑的結石，取石方法也不盡相同，對于直徑小于8mm的膽管結石，起初是選擇EST,但近年來EPBD的發(fā)展，有取代EST的趨勢。ESBD的開展更是熱門，但是對于困難膽管結石：1）直徑大于15mm的膽總管結石；2）結石數(shù)量大于10個；3）Mirrizzi綜合癥等情況，行EST聯(lián)合EPLBDzhi療可能更好，結石大于15mm時，取石成功率明顯下降，這時需行機械碎石，激光碎石等，甚至需行開放式手術取石[3]。本研究納入的病歷，結石直徑均不超過15mm，在處理直徑小于5mm的結石是先通過球囊取石，若結石無法取出時再使用取石網(wǎng)籃取石，對直徑大于5mm的結石，我們先采用取石網(wǎng)籃取石，若仍有細小結石殘余時，再使用球囊拖拉，qing除膽管殘余的小結石，對于直徑大于10mm的膽管結石,先用碎石網(wǎng)籃碎石后再取石。山西外科導引器膽囊管內(nèi)徑＜2mm，難 以擴張成功。

LTCBDE是在腹腔鏡下利用膽道鏡通過膽囊管探查膽總管及取石，鏡體在 細小的膽道內(nèi)能夠清晰定位、準確取石，對組織損傷較小，達到了微創(chuàng)理念。 該手術能否成功關鍵在于膽囊管能否進鏡及對其適應癥的把控。對于各種進鏡方式前文已有敘述，本文旨在研究膽囊管可擴張的耐受程度，以 探討膽道鏡通過球囊擴張后的膽囊管行膽總管探查取石的可行性，已取得一定 的成果。但LTCBDE的適應癥目前尚無統(tǒng)一標準，國外有研究認為其適應癥是： 被診斷為膽囊結石同時合并膽總管結石患者，具有良好的膽道解剖結構；膽總 管結石直徑小于10mm，個數(shù)小于9顆；膽總管有擴張。

新型鞘管能建立與傳統(tǒng)鞘管相似的操作通道，且置管時外徑小，操作時間短，輸尿管損傷輕，具有較好的應用前景。輸尿管軟鏡技術是一門新興微創(chuàng)技術，隨著輸尿管軟鏡在診治尿路疾病方面的廣泛應用與發(fā)展，其相關輔助設備的研發(fā)也得到推進。其中，輸尿管軟鏡鞘是輸尿管軟鏡手術重要的輔助設備，其主要作用是擴張輸尿管，建立軟鏡器械手術通道。輸尿管導入鞘作為目前常用的軟鏡鞘，具有傳感性好、減少剪切力等優(yōu)點，理論上增加了管鞘的安全性。輸尿管軟鏡鞘的功能是為軟鏡提供腎盂通道，但操作過程中仍存在問題:①輸尿管損傷大，鞘管口徑較大，且固定不變，而輸尿管口徑小，這種矛盾造成輸尿管在擴張過程中承受很大的剪切力。②操作時間長，操作過程繁瑣。我們制作帶水囊可擴張鞘管的原理:該鞘管通過改變徑向、周向的方式在輸尿管內(nèi)部進行擴張，有效避免鞘管上行時的軸向剪切力和摩擦力，極大程度減少輸尿管損傷。EST是一種目前較流行的zhi療膽總管結石的方法。

膽總管結石zhi療方式有開腹或腹腔鏡下膽管切開取石、經(jīng)皮經(jīng)肝zhi療（Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ Ｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃ、Ｃｈｏｌａｎｇｉａｌ、Ｄｒａｉｎａｇｅ，ＰＴＣＤ）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ、ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ，ＥＲＣＰ）等。隨著內(nèi)鏡下ru頭括約肌切開術（Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ、ｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ，ＥＳＴ）、內(nèi)鏡下球囊擴張術（Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ、ｐａｐｉｌｌａｒｙｂａｌｌｏｏｎ、ｄｉｌａｔｉｏｎ，ＥＰＢＤ）的發(fā)展，ＥＲＣＰ由一項診斷性技術變成了zhi療性技術。且因為創(chuàng)傷小、花費少、患者恢復快等優(yōu)點從其他zhi療性技術中脫穎而出，逐漸成為了膽總管結石的主要zhi療方式。sEST+EPBD不會增加高淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生率，且穿孔、出 血的風險。氣管下作引導用的導引器一般和什么產(chǎn)品一起使用

擴張完成后在蕞短時間內(nèi)將螺旋取石網(wǎng)籃伸入膽管取石。內(nèi)窺鏡下作引導的導引器品牌

常規(guī)將內(nèi)鏡由病人口腔進入， 經(jīng)過會厭處至食管，沿胃大彎行徑進鏡，并觀察胃內(nèi)是否有潴留物；近胃竇處 調整鏡頭角度進入十二指腸，觀察十二指腸是否潰瘍、出血、異常腫物；尋找 十二指腸ru頭，并觀察十二指腸ru頭形狀、是否充血、水腫；造影導管沿工作 孔道進入并經(jīng)ru頭處插管，膽總管內(nèi)置入斑馬導絲并注入造影劑，術中造影評 估膽總管直徑，是否充盈缺損以證實結石存在，并根據(jù)結石直徑、十二指腸ru頭狀況、CBD的直徑判斷是否行內(nèi)鏡下ru頭球囊擴張（Endoscopic Papillary  Balloon Dilatation，EPBD）、三腔取石球囊取石或取石網(wǎng)籃輔助取石，結石成功 取出后球囊封堵造影核實是否結石殘留，常規(guī)導絲引導下置入外徑 6-8Fr的細 長聚乙烯鼻膽管。內(nèi)窺鏡下作引導的導引器品牌